Дренирование кисты поджелудочной железы

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428

Дренирование кисты поджелудочной железы
1 Черданцев Д.В. 1Первова О.В. 1Жегалов П.С. 2Носков И.Г. 1Курбанов Д.Ш. 1 1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России»2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Проведен анализ результатов эндоскопического транслюминального дренирования псевдокист поджелудочной железы.

Учитывались следующие сравнительные параметры лечения: размер и локализация псевдокист, софрмированность стенки, наличие связи полости кисты с панкреатическим протоком, объем псевдокисты, продолжительность стационарного лечения, наличие осложнений, летальность.

Эндоскопическая методика лечения позволяет достичь хороших результатов, не прибегая к хирургическим методами лечения: клинически значимое уменьшение объема псевдокисты достигнуто у 73,6% пациентов (p псевдокиста поджелудочной железытранслюминальное дренирование 1. Быкова Ю.Ф., Соловьев М.М., Фатюшина О.А., Руденко Т.О.

Оценка методов оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы // Сибирский медицинский журнал. – 2014. – № 1. – С. 53–57.
2. Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. : ГЕОТАР-Медия, 2009. – Т II. – С. 495-512.
3. Королев М.П.

Комбинированные малоинвазивные технологии в лечении постнекротических кист поджелудочной железы и их осложнений / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – Т. 17, № 4. – С. 57–65.
4. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. Выбор метода лечения кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.

– 1999. – Т. 4, № 2. – С. 170.
5. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т. 11, № 3. – С. 23–28.
6. Первова О.В. Первые результаты транслюминального дренирования псевдокист поджелудочной железы под ЭУС-наведением / О.В. Первова, Д.В.

Черданцев, П.С. Жегалов [и др.] // Молодой ученый. – 2015. – № 11. – С. 703-708.
7. След Н.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического кистозного панкреатита / Н.Ю. След, Д.В. Черданцев, А.Е. Попов [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – 4 (94). – С. 42-46.
8. Тонких А.Н. Лечение псевдокист поджелудочной железы / А.Н. Тонких, Л.А.

Чистяков, Л.А. Мамалыгина [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. – Т.4, № 2. – С. 176–177.
9. I. Lerch M.M., Stier A., Wahnschaffe U. Pancreatic Pseudocysts. Observation, Endoscopic Drainage, or Resection? // Dtsch. Arztebl. Int. – 2009. – Vol. 106 (38). – Р. 614–621.
10. Libera E.D., Siqueira E.S., Morais M.

Pancreatic pseudocysts transpapillary and transmural drainage // HPB Surg. – 2000. – Vol. 11, № 5. – P. 333–338.

Постнекротические кисты поджелудочной железы (ПКПЖ) являются наиболее частым осложнением деструктивного панкреатита и травм поджелудочной железы. По данным разных авторов, частота их формирования составляет 18–92% [1-4].

В настоящее время на высоком уровне сохраняется частота осложнений и летальности при ПКПЖ, таких как инфицирование содержимого кист (28–67%), аррозивные кровотечения (1,6–20%), перфорация кист (20%), прорыв кисты в брюшную полость с развитием перитонита (5–15%), сдавление различных отделов желудочно-кишечного тракта (3–4%) [2; 5; 9; 10].

Проблема выбора тактики лечения ПКПЖ остаётся актуальной до настоящего времени.

Традиционные методы лечения ПКПЖ – операции внутреннего (ВД) и наружного дренирования (НД) путём лапаротомии – имеют массу недостатков, связанных с травматичностью операции, высоким риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, продолжительным периодом стационарного и поликлинического периодов лечения, а также формированием наружного панкреатического свища [2; 3; 5; 7; 8].

Ряд авторов считают наружное дренирование кист ПЖ только вынужденной мерой, когда внутреннее дренирование не представляется возможным. Другие авторы применяют пункционные и дренирующие методы под контролем УЗИ как первый этап лечения, направленный на санацию нагноившейся кисты для создания оптимальных условий для последующей радикальной операции [4; 6].

В настоящее время все большую актуальность приобретают методы малоинвазивных вмешательств при ПКПЖ: транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем, а также выполнение внутреннего эндоскопического транслюминального дренирования.

Материал и методы. В период с 2013 по 2015 г. в Краевой клинический больнице было выполнено 19 малоинвазивных вмешательств – эндоскопическое транслюминальное дренирование по поводу постнекротических кист поджелудочной железы.

Большинство из пациентов были мужчины – 68,4% (n=13), женщин – 31,6% (n=6), средний возраст составил 49,5 ± 14,6 года.

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, общеклинических и инструментальных методов исследования: УЗИ, МСКТ брюшной полости, при необходимости выполняли диагностические пункции жидкостных образований с исследованием их содержимого, эндо-УЗИ и пункции кисты под ЭУС-наведением. Наиболее частые жалобы пациентов при поступлении были: болевой синдром, чувство «тяжести» в эпигастрии, периодические подъемы температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, тошнота.

Среди причин острого панкреатита и панкреонекроза у 26,3% (n=5) установлена желчнокаменная болезнь, у 42,1% (n=8) – злоупотребление алкоголем, у 26,4% (n=6) – погрешность в диете, 5,2 % (n=1) – посттравматическая.

Для распределения по размеру псевдокист, который устанавливался по данным УЗИ и МСКТ, мы использовали следующую классификацию: гигантские (более 15 см) – 3, большие (от 10 до 15 см) – 8, средние (от 5 до 10 см) – 8.

У 2 пациентов с гигантскими псевдокистами имело мест сдавление окружающих органов и тканей (желудок, ДПК, гепатодуоденальная связка), при этом явлений механической желтухи и признаков стеноза выходного отдела желудка не отмечалось.

По характеру содержимого кисты: у 52,6% (n=10) пациентов кисты были инфицированными (в полости гной, у нескольких пациентов с элементами секвестрации ПЖ), у 47,4% (n=9) пациентов – неинфицированными.

По локализации псевдокист: в головке поджелудочной железы – 26,3% (n=5), тело – 31,5% (n=6), хвост – 42,2% (n=8). При наличии нескольких кист учитывалась локализация наибольшей из них.

Также мы оценивали связь полости псевдокисты с вирсунговым протоком, используя данные МСКТ и клиническое течение: у 5 пациентов такая связь имелась, причем у 80% из них (n=4) локализация кисты была в головке поджелудочной железы.

Явления внутрипротоковой гипертензии (вирсунгоэктазия) отмечена у 4 пациентов.

Выбор метода стентирования постнекротических кист определялся непосредственно при эндоскопическом исследовании и зависел от расположения кистозного образования, строения стенок, взаимоотношения с соседними органами и характера содержимого кисты.

Показанием к выбору пластиковых стентов было гомогенное содержимое кисты.

Для выбора металлических саморасправляющихся стентов показаниями служили: отсутствие четкой стенки образования, наличие секвестров, инфицирование образования, киста более 5 см в диаметре, толщина ткани между стенкой ЖКТ и образованием не более 1 см, наличие бессосудистой зоны.

Для транслюминального дренирования использовали стандартное оборудование марки для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкретографии (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), билиарного эндопротезирования: гастроскоп и дуоденоскоп фирмы Olympus, C-дуга Dixion Cyberbloc, пластиковые стенты Olympus и металлические саморасправлющиеся стенты MTW.

Первым этапом в условиях общей внутривенной анестезии проводили осмотр стенок желудка и ДПК, выявляли выбухание стенки желудка, к которой предположительно предлежит кистозное образование, окончательная верификация кисты выполнялась с помощью эндоскопической ультрасонографии (эндо-УЗИ).

Эндо-УЗИ позволяет точно лоцировать псевдокисту, определить расстояние между стенками псевдокисты и верхних отделов ЖКТ, характер содержимого кисты, выявить бессосудистую область для безопасной установки стента (рис. 1).

Затем через бессосудистую зону стенки желудка в полость кисты вводили струну-проводник. С помощью С-дуги производили рентген-контроль введения проводника в полость кисты (рис. 2).

Выполняли контрастирование полости кисты для установления разгерметизации протоков поджелудочной железы.

Рис. 1. Эндо-ультрасонография с доплерографией для выявления бессосудистой области стенки желудка

Рис. 2. Рентген-контроль введения струны-проводника в полость кисты

По струне-проводнику в полость кисты устанавливали пластиковый или металлический стент. Инструменты извлекали и проводили визуальный осмотр стента.

Для оценки уменьшения объема псевдокисты рассчитывали исходный объем (при поступлении), конечный объем (при выписке), а также их соотношение для оценки степени уменьшения объема, используя стереометрическую формулу: V = (π × D1 × D2 × D3) / 6; где V – объем жидкостного образования; π – 3,14; D1, D2, D3 – взаимно перпендикулярные размеры жидкостного образования, вычисленные по данным МСКТ. При этом клинически значимым признавалось уменьшение объема псевдокисты более чем на 80% от исходного объема.

Эффективность дренирования оценивали по следующим критериям.

1. Хороший результат: жидкостное образование не выявлено при УЗИ на момент выписки больного из стационара.

2. Удовлетворительный результат: уменьшение размеров жидкостного образования на момент выписки больного из стационара.

3. Неудовлетворительный результат: размеры жидкостного образования не уменьшились на момент выписки больного из стационара.

Таким образом, эффективность лечения оценивали по улучшению общего состояния, уменьшению полости кисты и наличию осложнений, продолжительности стационарного лечения.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Exсel-2016 и Statistica 10. StatSoft. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро-Уилка. Статистическую равнозначность сравниваемых групп пациентов мы проверяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.

При p>0,05 статистически значимого отклонения не выявлялось. А при p≤0,05 выявляемые отклонения считались статистически значимыми. Это соответствует общепринятым стандартам анализа в медико-биологических исследованиях.

Далее исследуемые группы пациентов сравнивались по соотношению летальности и риску развития осложнений, а также по среднему койко-дню, проведённому в стационаре.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам проводилась системная антибактериальная, инфузионная, антисекреторная и симптоматическая терапия.

В послеоперационном периоде 6 пациентам в дополнении к трансгастральному дренированию выполнено наружное дренирование кисты под ультразвуковым контролем: у 3 псевдокист имелась связь полости кисты с вирсунговым протоком; 3 псевдокисты с инфицированным содержимым.

Клиническое течение не осложнялось, к 6-7-му дню послеоперационного периода отсутствовали жалобы на боли, температура тела и лабораторные показатели (лейкоцитоз менее 10 тысяч, амилаземия менее 200 Ед/л) нормализовались, наружный дренаж был удален в разные сроки (5-10-е сутки после дренирования) при уменьшении объема кисты на 80% и более.

В дальнейшем клинически значимое уменьшение объема кисты перед выпиской установлено у всех 6 пациентов (p

Источник: https://science-education.ru/article/view?id=25416

Информация для пациентов

Дренирование кисты поджелудочной железы

Эндоскопические дренирование кисты поджелудочной железы

Что такое псевдокиста поджелудочной железы? Как она образуется?

Псевдокиста поджелудочной железы является ограниченным скоплением жидкости в области поджелудочной железы. Псевдокиста, в отличие от истинной кисты, не покрыта никаким специализированным эпителием. Это отличие, впрочем, не имеет для Вас никакого особого значения.

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к образованию жидкости вокруг поджелудочной железы, которая в ряде случаев ограничивается. Так получается псевдокиста.

Среди других причин, нарушение целостности протока поджелудочной железы может приводить к образованию псевдокисты.

Подобное нарушение целостности протока может иметь и другие, отличные от воспаления причины, например травму или оперативное вмешательство.

Какие симптомы бывают при псевдокисте?

Небольшие псевдокисты не причиняют, как правило, никакого беспокойства. Однако, чем больше киста, тем чаще она доставляет проблемы. Наиболее частыми жалобами являются боль и чувство тяжести в животе. Если присоединяется инфекция, появляются жалобы на температуру и озноб.

Другими симптомами псевдокисты могут быть слабость (наиболее часто как следствие инфекции), отсутствие аппетита, тошнота и рвота (из-за сдавления кистой желудка и двенадцатиперстной кишки). В наиболее тяжелых случаях невозможен никакой прием пищи через рот.

В некоторых случаях сдавление кистой общего желчного протока приводит к появлению так называемой механической желтухи. При этом происходит окрашивание в желтый цвет кожи и склеры глаз, потемнение мочи, стул становится неокрашенным.

В редких случаях большие кисты могут быть и бессимптомными.

Когда должно проводится лечение псевдокисты?

Обычно лечение кисты проводится только при наличии симптоматики. В случаях бессимптомного течения подлежат лечению только очень большие кисты, увеличивающиеся в размерах на протяжении многих недель.

Как проводится эндоскопическое дренирование пседокиты?

Обязательным условием для эндоскопического дренирования псевдокисты является предлежание кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Под контролем эхоэндоскопа или дуоденоскопа полость кисты пунктируется специальной иглой или игольчатым электродом.

Из кисты забирается материал для специального лабораторного исследования. Затем, через иглу или игольчатый электрод в полость кисты вводится проводник, который используется для того, чтобы обеспечить доступ в полость кисты для других инструментов, задача которых – увеличить размер отверстия.

К таким инструментам относятся специальные катетеры ля расширения (бужи), баллонные дилататоры и инструметы, увеличивающие разрез при помощи электрического тока.

Когда отверстие в полость кисты достаточно расширено, проводится установка одного или нескольких стентов (дренажных трубок), через которые жидкость из кисты будет вытекать в полость пищеварительного тракта.

Если отток жидкости из кисты будет недостаточным, возможно, потребуется дополнительное наложение промывного катетера (цистоназальный дренаж). Этот дренаж устанавливается на ограниченное время, он представляет собой очень тонкую трубку, проведенную из полости кисты наружу через нос. Такая трубка не доставляет больших неудобств и будет как только позволит ситуация удалена.

Какие осложнения могут встречаться?

Во-первых, как и при любом эндоскопическом исследовании, могут встретиться осложнения связанные с анестезиологическим пособием (нарушения дыхания и сердечной деятельности).

Для того, чтобы не допустить развития подобных осложнений, будет проводится постоянный мониторинг соответствующих показателей в процессе операции. Как и при любом другом исследовании желудка или двенадцатиперстной кишки может произойти повреждение стенки органа, или развиться кровотечение.

Иногда, после эндоскопического исследования встречаются жалобы на нарушение глотания. Обычно такие жалобы проходят самостоятельно в течение короткого времени.

Дренирование кисты имеет и специфические риски. Так как подобные вмешательства имеют большую длительность, чем обычное эндоскопическое исследование, осложнения, описанные выше, встречаться несколько чаще. Риск кровотечения повышен в связи с необходимостью пункции стенки органа с последующим расширением отверстия.

В редких случаях такие кровотечения могут угрожать жизни пациента. В редких случаях, отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки может сообщаться не только с кистой, но и со свободной брюшной полостью (перфорация). Как и при жизнеугрожающем кровотечении в этом случае будет необходима экстренная операция.

После того как киста начнет опорожняться, в полости желудка одномоментно окажется большое количество жидкости. Иногда, несмотря на то, что при помощи специального инструмента жидкость будет постоянно удалятся, может произойти попадание ее в легкие (аспирация).

Иногда, особенно в тех случаях, когда киста инфицирована, может произойти попадание бактерий в кровь. Это может вызвать широкий спектр реакций, от кратковременного озноба до угрожающего жизни сепсиса.

Крайне редко, при повреждении сосуда в кровоток могут попасть пузырьки воздуха, что вызывает легочную эмболию.

Несмотря на успешное дренирование кисты в дальнейшем может произойти образование новых кист. Это происходит примерно у каждого пятого пациента. Рецидив может случиться как в ранние сроки, так и через недели или месяцы после дренирования. В таких случаях будет необходимо новое эндоскопическое вмешательство или хирургическая операция.

Существуют ли альтернативные методы лечения?

Существует три других потенциальных альтернативы эндоскопическому лечению:

  1. Дальнейшее наблюдение при соответствующем медикаментозном лечении. В тех ситуациях, когда киста бессимптомна это часто возможно. В вашей ситуации, к сожалению, имеются причины, не позволяющие выбрать эту тактику.
  2. Дренирование кисты наружу под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Этот подход часто использовался в прошлом. Однако было показано, что часто на месте дренажа остается свищ, который у многих пациентов не заживает.
  3. Дренирование при хирургической операции. Для этого требуется разрез живота. После этого киста будет дренирована в желудок или тонкую кишку. Часто дополнительно выполняется операция на поджелудочной железе. Хирургическое лечение показывая такие же хорошие результаты как эндоскопическое дренирование, означает тем не менее разрез живота и значительно большее по объему вмешательство. Поэтому, наиболее часто начинают с эндоскопической операции. Если она не удается, путь к хирургической операции не закрыт.

Что произойдет после дренирования кисты?

 После дренирования кисты будет выполнено контрастное исследование протока поджелудочной железы, и возможно, наложен стент.

После проведения всех необходимых процедур, если Ваше состояние это позволит, Вы будете выписаны из больницы. Через три месяца после этого Вы будете вновь госпитализированы для проведения контрольных исследований и удаления дренажей. Все необходимые детали обсудит с Вами Ваш лечащий врач.

Информация для женщин в репродуктивном возрасте.

Для проведения вмешательств необходимо использование рентгена. Рентген может повредить еще не рожденную жизнь. Поэтому Вам следует применять надежный метод контрацепции во время участия в исследовании.

Детали Вы сможете обсудить с Вашим лечащим врачом. Критический период, в который необходимо быть особенно осторожной, охватывает первые три месяца (когда будут проведены два рентгенконтрастных исследования).

 В последующем Вам следует обсуждать планируемую беременность с Вашим лечащим врачом.

Что делать в случае возникновения проблем?

Несмотря на то, что Вы будете выписаны из больницы в удовлетворительном состоянии, у Вас могут вновь появится жалобы. Например, дренажи могут засориться или сместиться. В такой ситуации появление боли или лихорадки требует немедленного повторного обращения в больницу.

Источник: http://www.gi-endo.ru/23651

Первые результаты транслюминального дренирования псевдокист поджелудочной железы под ЭУС-наведением

Дренирование кисты поджелудочной железы

Актуальность.

Наиболее частым осложнением острого панкреатита, развивающимся у 20–60 % пациентов, перенесших деструктивный панкреатит, являются псевдокисты поджелудочной железы (ПЖ) [4, 8, 10].

При деструктивных формах острого панкреатита и травме ПЖ кисты формируются в 50–92 % наблюдений [6]. Хронический панкреатит осложняется формированием кистозных образований в 20–40 % случаев [1, 2].

Частота осложнений и летальность при псевдокистах ПЖ сохраняется на высоком уровне. Инфицирование содержимого кист в среднем составляет 20 %, при этом послеоперационная летальность варьирует от 28 до 67 %. Частота аррозивного кровотечения в полость кисты, брюшную полость или желудочно-кишечный тракт составляет 1,6–20 %.

Перфорация кист в свободную брюшную полость, сальниковую сумку или полый орган достигает 20 % от числа всех осложнений. Наиболее опасной формой этого осложнения является прорыв кисты в брюшную полость с развитием перитонита, что наблюдают у 5–15 % больных.

Сдавление различных отделов желудочно-кишечного тракта кистами ПЖ возникает в 3–4 % случаев [3, 6, 7].

Выделяют три основных варианта хирургического лечения кист ПЖ: резекция с удалением части поджелудочной железы или цистэктомия в изолированном варианте, наружное или внутреннее дренирование [9].

Все эти опреации достаточно травматичны, сопряжаны с риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, продолжительным периодом стационарного и поликлинического периодов лечения.

Формированием длительно функционирующего наружного панкреатического свища [5, 6, 9].

В настоящее время все большую актуальность приобретают методы малонвазивных вмешательств при кистах ПЖ: чрезкожные пункции с установкой катетера в полость кисты под контролем УЗИ или КТ, а также выполнение внутреннего эндоскопического (транслюминального) дренирования. [2, 10, 11].

При псевдокистах, локализующихся в области головки поджелудочной железы и диаметре до 5 см, имеющих связь с протоковой системой органа возможна транспапиллярная эндоскопическая установка дренажа в полость кисты. По данным различных авторов пункционно-дренирующие вмешательства под контролем лучевых методов диагностики и эндоcкопии приводят к окончательному выздоровлению от 11,8 до 69,6 %. [2, 5, 6, 8, 9,10]

В России эндоскопическая цистогастростомия впервые была выполнена 2 февраля 1986 г. [11]. В настоящее время транслюминальное дренирование рекомендовано в качестве терапии первой линии для неосложненных кист, доступных для эндоскопических манипуляций. Применение этой технологии для лечения осложненных кист ПЖ, в том числе инфицированных является весьма актуальным и перспективным.

Материалы и методы. Метод транслюминального дренирования кист ПЖ был применен у 13 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике Краевой клинической больнице г. Касноярска в период с ноября 2013 по февраль 2015 г. У всех больных был установлен диагноз: «Псевдокиста поджелудочной железы».

Пациентов мужского пола было 9, женского — 4, средний возраст составил 49 ± 14,9 лет. У 8 пациентов причиной кистоных образований был хронический постнекротический панкреатит (Давность пакреонекроза — от 4 до 10 месяцев), у 5 пациентов — острые кисты (Давность панкреонекроза от 1 до 2 недель).

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, общеклинических и инструментальных методах исследования: УЗИ, МСКТ брюшной полости, при необходимости выполняли диагностические пункции жидкостных образований с исследованием их содержимого.

Жалобами при поступлении были — болевой синдром, чувство «тяжести» в эпигастрии, периодические подъемы температуры тела до субфибрильных цифр, слабость.

В зависимости от размера псевдокисты (По данным УЗИ и МСКТ) пациенты распределились следующи образом: гигантские (более 15 см) — 2, большие (от 10 до 15 см) — 7, средние (от 5 до 10 см) — 4.

У 2 пациентов с гигантскими псевдокистами имело мест сдавление окружающих органов и тканей (желудок, ДПК, гепатоудоденальная связка), при этом явлений механической желтухи и признаков стеноза выходного отдела желудка не отмечалось.

По характеру содежимого кисты: у 8 пациентов кисты были инфицированными (в полости гной, у нескольких пациентов с элементами секвестрации ПЖ), у 5 пациентов -неинфицированные. У 12 пацентов связи полости псевдокисты с вирсунговым протоком выявлено не было, у 1 пациента (после резекции ПЖ) вирсунгов проток сообщался с полостью псевдокисты.

Выбор метода стентирования постнекротических кист определялся непосредственно при эндоскопическом исследовании и зависел от расположения кистозного образования, стоения стенок, взаимоотношения с соседними органами и характера содержимого кисты.

Показанием к выбору пластиковых стентов было гомогенное содержимое кисты. Для выбора металлических самораспраляющихся стентов показаниями служили: отсутствие четкой стенки образования, наличие секвестров, инфицирование образования, киста более 6 см в диаметре, толщина ткани между стенкой ЖКТ и образованием не более 1 см, наличие бессодудистой зоны.

Для транслюминального дренирования исползовали стандартное оборудование марки для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанркетографии (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), билиарного эндоротезирования: гастроскоп и дуоденоскоп фирмы «Olympus», C-дуга «Dixion Cyberbloc», пластиковые стенты «Olympus» и металлическе саморасправлющиеся стенты «HANAROSTENT».

Первым этапом в условиях общей внутривенной анестезии проводили осмотр стенок желудка и ДПК, выявляли выбухание стенки желудка к которой предположительно предлежит кистозное образование, окончательная верификация кисты выполнялась с помощью эндоскопической ультрасонографии (Эндо-УЗИ) (рис. 1). Эндо-УЗИ позволяет точно лоцировать псевдокисту, определить расстояние между стенками псевдокисты и верхних отделов ЖКТ, характер содерижимого кисты, выявить бессосудистую области для безопасной установки дренажного устройства (Рис.2)

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): Определяем расстояние между стенкой желудка и стенкой псевдокисты, эхо-характер содежимого

Рис. 2. Эндо-ультрасонография с доплерографией для выявления бессосудистой области стенки желудка

Далее через бессосудистую зону стенки желудка в полость кисты вводится струна-проводник. С помощью С-дуги производится рентген-контроль введения проводника в полость кисты (Рис. 3).

Выполняется контрастирование полости кисты для установления разгермитизации протоков поджелудочной железы. У всех 13 пациентов сообщения полости образования с панкреатическим протоком ывявлено не было.

По струне проводнику в полость кисты устанавливается пластиковый или металлический стент. Инструменты извлекаются, и проводится визуальный осмотр стента (Рис. 4).

Рис. 3. Рентген-контроль введения струны-проводника в полость кисты

Рис. 4. Визуальный осмотр установленного стента

Пациентам с гигантскими псевдокистами в дополнение к транслюминальному дренированию было выполено наружное дренирование псевдокист под УЗИ-контролем, 1 паценту с послеоперационной псевдокистой после резекции хвоста ПЖ — выполнено ЭРХПГ, ЭПСТ, стентирование вирсунгового протока, 7 пациентам только трансгастральное дренирование.

Всем пациентам было выполнено трансгастральное дренирование с использованием пластиковых и металлических саморасправляющихся стентов.

После проведенного транслюминального дренирования псевдокист ПЖ для оценки динамики полости кисты мы использовали УЗИ и МСКТ.

Результаты. Пациент Ч., 25 лет, поступил с клиникой гигансткой псевдокисты ПЖ. Давность панкреонекроза 6 месяцев.

По данным УЗИ брюшной полости при поступлении: в проекции хвоста поджелудочной железы объемное жидкостное образование 9,5*8,6см, кпереди от него аналогичное образование 7,3*4,9см, в области эпигастрия, по передней брюшной стенке — жидкостное образование неоднородной структуры 4,9*2,2см (вероятно это одно многокамерное обр-е, общим размером 12,6*7,8см). По данным МСКТ: в области хвоста поджелудочной железы по передней поверхности, крупное неправильной формы жидкостное образования с наличием перетяжек, четко отграниченная капсула, общие размеры 12,8х8,7х21,2 см., расположенного между задней стенкой желудка, селезенкой и левой почкой, распространяется вдоль переднего листка фасции Герота до левой подвздошной области. (Рис. 5, 6)

Рис. 5, 6. МСКТ брюшной полости с конратированием пациента Ч.

Учитывая клинику и данные обслдедований, пациенту Ч. проведено трансгастральное дренирование псевдокисты под ЭУС-наведением. (Рис. 7, 8)

Рис. 7 Эндосонография (ЭУС)

Рис. 8 Рентген-контроль установки проводника

В послеоперационном периоде у пациента Ч. возникла лихорадка до 39 гр С, обусловлена резорбцией содержимого псевдокисты.

Пациенту проводилась консервативная системная антибактериальная, противовоспалительная терапия. Температура тела нормализовалась через 3 дня. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

На контрольном УЗИ брюшной полости через месяц после вмешательства: остаточная полость до 1,23*1,0 см.

У одного пациента по время манипуляци произошел прорыв содержимого псевдокисты в сальниковую сумку, в связи с чем пациент был экстренно оперирован. У одного пациента на контрольном осмотре произошла дислокация стента в полость кисты, повторное стентирование также привело к дислокации стента, в связи с чем пациент был оперирован открыто.

У 6 пациентов с инфицированными кистам в раннем послеоперационном периоде наблюдался субфибриллитет, жалобы на боль в эпигастрии, лабораторно умеренный лейкоцитоз, пациентам проводилась системная антибактериальная, противовоспалительная терапия, на фоне которой температура тела и лабораторные показатели нормализовались, болевой синдром полностью купирован.

У 5 пациентов с неинфицированными кистами в раннем послеоперационном периоде были жалобы на боли в эпигастрии в течение 2 дней после операции, подъемов температуры тела не наблюдалось, лейкоцитоза за весь период наблюдения не было, пациентам с профилактической целью проводилась системная антибактериальная терапия.

Все 11 пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии.

По данным контрольных исследований (УЗИ, МСКТ) остаточная полость кисты значительно уменьшилась: при гигантских кистах с 19 ± 2.8 см до 5.4 ± 5.9 см, при больших кистах с 11.4 ± 1.2 см до 5.9 ± 1.6 см (р < 0,05), при средних кистах с 7.55 см ± 1.3 см до 1.45 ± 2.05 см.

Средний срок госпитализации при неинфицированных кистах составил 17.75 ± 4.79 к/дней, при нагноившихся кистах — 20 ± 10.6 к/дней.

Выводы:

На основании результатов представленнего первого клинического опыта, можно сделать следующие выводы.

1.         Выполнение трансгастрального дренирования псевдокист ПЖ под ЭУС-наведенем является малоинвазивным щадящим методом лечения, позволяющим избежать или снизить риск развития таких грозных послеоперационных осложнений, как кровотечение, перфорация, перитонит.

2.         Эндоскопичсекая методика лечения позволяет достичь хороших клинических результатов, сопоставимых с традиционными методами лечения: у всех 11 пациентов полость кисты значительно уменьшилась.

3.         Применение трансгстрального дренирования позволило, в среднем, на 15–23 суток сократить продолжительность пребывания больных в стационаре в сравнении с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами.

Таким образом, трансгастральное дренирование под ЭУС-наведением является эффективным, малоинвазивным и достаточно безопасным способом лечения псевдокист ПЖ, метод заслуживает более широкого внедрения в клиническую практику.

Литература:

1.         Lerch M. M., Stier A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic Pseudocysts. Observation, Endoscopic Drainage, or Resection? // Dtsch. Arztebl. Int. 2009. Vol. 106(38). Р. 614–621.

2.         Libera E. D., Siqueira E. S., Morais M., et al. Pancreatic pseudocysts transpapillary and transmural drainage // HPB Surg. 2000. Vol. 11, № 5. P. 333–338.

3.         Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит. СПб., 2000. 416 с.

4.         Бебуришвили А. Г., Бурчуладзе Н. Ш., Михайлов Д. В. Панкреонекроз и острые псевдокисты парапанкреатической клетчатки // Мат. XVII международного Конгресса хирургов-гепатологовстран СНГ: «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа, 2010.

5.         Быкова Ю. Ф., Соловьев М. М., Фатюшина О. А., Руденко Т. О. Оценка методов оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы // Сибирский медицинский журнал. 2014. № 1. С. 53–57.

6.         Гостищев В. К., Афанасьев А. Н., Устименко А. В. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. 2006. № 6. С. 47–57.

7.         Данилов М. В., Фёдоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. 512 с.

8.         Кадощук Т. А., Каниковский О. Е., Петрушенко В. В., Стукан С. С. Оценка эффективности способов дренирования осложненных кист поджелудочной железы // Мат. XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ: «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа, 2010.

9.         Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред.В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: Геотар-Медия, 2009. — Т II. — С.495–512

10.     Кубачев К. Г., Хромов В. В., Качабеков М. С. Трансдуоденальные эндоскопические вмешательства при кистах поджелудочной железы // Мат. XVII международного Конгресса хирурговгепатологов стран СНГ: «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа, 2010.

11.     Парфенов И. П., А. А. Карпачев, С. П. Францев, М. В. Судаков, О. М. Ждановский, А. Л. Ярош, А. В. Солошенко, О. С. Сергеев. Эндоскопические вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2009. том 15. № 1. С. 27–33.

Источник: https://moluch.ru/archive/91/19309/

Киста поджелудочной железы

Дренирование кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы.

Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ.

Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической).

Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев).

Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Киста поджелудочной железы

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев.

Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь.

Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы.

В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость.

Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы.

Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками.

Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования.

Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром.

Характерный симптом – «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления.

Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание.

Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы – возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования.

При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы.

Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками.

В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования.

Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование.

Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента.

Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств.

Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения.

Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования.

Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pancreatic-cyst

РецептЛечения
Добавить комментарий